רפורמת הבריאות האמריקנית, אשר נכנסה לתוקפה בשנת 2010, מצליחה להפחית את מספר התושבים שאינם מבוטחים. אולם, תושבים זמניים וקבועים בארצות הברית, שאינם אזרחי המדינה, אינם מוסדרים בחוק, ומשכך, יכולים ליפול בין הכיסאות, ומשכך, עליהם לרכוש אחד מסוגי הביטוח האפשריים, PPO ו – HMO.
Obama care: הקדמה
חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה, או בשמו האמריקני, Patient Protection and Affordable Care ACT, הוא חוק שנחקק במהלך כהונתו של הנשיא ברק אובמה, ונכנס לתוקף החל ממרץ 2010.
לחוק רציונל אחד עיקרי, הוא הסדרת שירותי הבריאות הניתנים לאזרחי ותושבי ארצות הברית.
למרות שבמהלך כהונתו של טראמפ נעשה ניסיון על ידו לבטל את הרפורמה, לא זכה האחרון לתמיכה בבית הנבחרים, ומשכך, נותרה הרפורמה בעינה. אולם, יש לציין כי החל מסוף 2017, בוטל הקנס שהוטל על אלו שאינם מצטרפים לתוכנית הכיסוי הביטוחי.
מטרת החוק: ביטוח רפואי בארה"ב
את הרציונל האמור החוק נועד להשיג על ידי שתי פעולות עיקריות. ראשית, החוק נועד למנוע מצב בו חברת הביטוח נמנעות מהענקת כיסוי ביטוחי בעת הצורך, דבר אשר היה קורה לא פעם, מתוך נימוקים שונים.
כמו כן, החוק נועד להקטין את מספר התושבים שאינם מכוסים בפוליסת בטוח רפואי. נראה כי מטרה זו הוגשמה, שכן אט אט נראית ירידה במגמת התושבים שאינם מבוטחים.
בעוד בשנת 2012 עמד מספר התושבים שאינם מבוטחים על 42 מיליון, עד שנת 2015 ירד המספר בעשרות אחוזים ועמד על 17 מיליון תושבים בלבד.
ירידה זו הופכת ייחודית יותר לאור הנתון הבא, לפיו זוהי הפעם הראשונה שמספר התושבים שאינם מבוטחים יורד מתחת ל – 10%.
עיקרי הרפורמה
- הענקת אפשרות רכישת ביטוח רפואי במחיר העומד על 60% ממחיר השוק.
- הענקת אפשרות רכישה ללא גביית הצהרת בריאות.
- מתן שירותי רפואה ללא זמני המתנה, לרבות: שירותי מעבדה, שירותי חירום, טיפולי היריון ולידה, שיקום ואשפוז, תרופות מרשם ועוד.
- חיוב מעסיק, לו מעל ל – 50 עובדים, לבטח את כלל עובדיו.
בעד הרפורמה
ישנן מספר טענות עיקריות בעד הרפורמה. ראשית, עולה טיעון המחיר. לפי תומכי הרפורמה, הזרמת המוני מבוטחים, לצד הטלת רגולציית מחירים נוקשה, תסייע להוריד את עלויות הטיפול הרפואי.
טיעון נוסף שעניינו מחיר, נוגע לטיפול מניעתי, שיאפשר גם הוא הוזלת עלויות לתושבי ארה"ב. לטענתם, בדיקות וטיפולים מקדימים יכולים להוביל לגילוי בעיות רפואיות בשלב מוקדם, ובכך למנוע מחלות בשלבים מאוחרים יותר, אשר עלות הטיפול בהן יקרה יותר.
נגד הרפורמה
כנגד התוכנית עלו מספר טענות גם כן. ראשית, נטען כי יישום הרפורמה עלול להיתקל במכשולים רבים. הביסוס העיקרי לטיעון זה הוא היות רבים מבוטחים בביטוח מותאם אישית, ודרישת הרפורמה לביטול אלו וביצוע רישום מחדש, לאור הרפורמה.
כמו כן, טוענים המתנגדים לשני אפקטים הפוכים שנבעו בשל הרפורמה. ראשית, נטען כי מעסיקים רבים, אשר שילמו בעבר בעד ביטוח בריאות לעובדיהם, ביטלו אותו, שכן הקנס שהוטל עליהם במסגרת הרפורמה היה זול יותר.
בנוסף, נטען שעלויות עולם הרפואה עלו, בשל הביקוש הרב לשירותי הרפואה, שאינו תאם את המחיר החדש.
ישראלים בארה"ב
פלח אוכלוסייה, אליו עלינו להתייחס באופן ייחודי, הוא זה הכולל את הישראלים אשר עברו להתגורר בארצות הברית.
על פי רוב, אלו נשלחו לארצות הברית מטעם מקום העבודה, הדואג להם לכיסוי בריאותי מטעם החברה. עם זאת, בניגוד למצב בארץ, בו אזרחים מכוסים במערכת בריאות ממלכתית, תוך קבלת אפשרות לרכישת ביטוח משלים, בארה"ב יש מספר אופציות, בניהן חשוב להבדיל.
טענה זו מתחזקת לאור העובדה שהחוק אינו מסדיר את הביטוח הנדרש מאת התושבים הארעיים, מה שיכול להביא לנפילתם בין הכיסאות.
ביטוח רילוקיישן – Expats
כיום, בשוק האמריקאי, פעולות שתי מסגרות הסדר ביטוחי, הנועדות ל – expatriates, הם אלו המתגוררים באופן קבוע או זמני מחוץ למדינת המוצא שלהם. הסדרי ביטוח אלו נועדו להעניק לתושב הזמני פוליסת ביטוח לעת הצורך:
HMO – Health maintenance organization
פוליסת ביטוח זו דומה לקופות החולים המוכרות לנו ממחוזותינו. המבוטח, בעת רכישת הפוליסה, בוחר רופא מטפל יחיד, המשמש מקבילה אמריקנית לרופא המשפחה הישראלי. רופא זה יהא היחיד שבסמכותו להפנות לטיפולי המשך.
כמו כן, ביטוח HMO דומה להסדר הביטוח הישראלי במספר נקודות, לרבות מחירי השתתפות עצמית, זמני המתנה עד לקבלת טיפול ותורים וכן ביצוע טיפולים אך ורק אצל גופים רפואיים איתם חברת הביטוח מתקשרת.
PPO – Preferred Provider organization
שיטה זו הינה הרווחת בקרב Expats המתגוררים ברחבי ארצות הברית, בשל הגמישות, לפחות על פני ה – HMO, אותה היא מעניקה למבוטחיה. ראשית, מאפשרת פוליסת ה – PPO זמינות גבוהה יותר לטיפולים, תוך היעדר תלות ברופא המשפחה שיפנה לאלו.
כמו כן, מאפשרת הפוליסה, בניגוד למקבילתה לעיל, לפנות למסגרת רחבה יותר של נותני שירות בעולם הרפואה, הודות לייחודיות השיטה.
נקודה חשובה – נוכלים
נקודה אחרונה, אותה יש לציין, נוגעת לשיעור המחירים של שוק הבריאות האמריקאי. מדובר על אחד השווקים היקרים בעולם, בלא כל מגמת ירידה באופק.
משכך, פעמים רבות רוכשים אזרחים ביטוחים מחברות ללא היתר ביטוח, אשר לא פעם, משאירות את המבוטחים ללא סיוע בעת הצורך. אם כן, יש לבחון את הנקודות הבאות, כדי לוודא שמדובר על חברת ביטוח אמינה:
- מחירים נמוכים משמעותית – מעידים על עסקה שכנראה אינה ריאלית.
- היעדר המילה "ביטוח" מטפסי הרשמה.
- מסמכים לאחר החתימה – ככל שחברת הביטוח לא משאירה את אלו בידכם לאחר החתימה, מעלה חשד.
- ניתן לבדוק את רשימת חברות הביטוח המשתתפות בתוכנית באתר המפקח על הביטוח האמריקני, State Office of the Insurance Commissioner.
צוות MasAmerica מסייעים לאזרחים ישראלים המחויבים בדיווח לרשויות המס בארה"ב, ובכל היבטי המיסוי האמריקאים שלהם. צרו קשר עוד היום.
